Главная » Лечение сифилиса

Лечение сифилиса

Содержание:

  1. Превентивное лечение и фармакотерапия при  первичном сифилисе
  2. Лечение при вторичном и скрытом раннем сифилисе

Общие принципы лечения

Лечение сифилиса направлено на эрадикацию из организма возбудителя заболевания. Наиболее древним средством лечения сифилиса являются препараты ртути, с 1909 г. к ним присоединились более эффективные препараты мышьяка. Те и другие обладали значительной токсичностью и давали множество осложнений, иногда с летальным исходом. С 20-х вплоть до 80-х гг. 20 века широко применялись менее токсичные препараты висмута. В 40-е годы в арсенал противосифилитических средств вошел пеницилин. Он обнаружил фантастически высокую эффективность при лечении сифилиса при практическом отсутствии осложнений (за исключением аллергических реакций). Очень постепенно пенициллин вытесняет тяжелые металлы и становится (но лишь с 1988 г.!) единственным и основным (Лекарственным Средством)ЛС в лечении сифилиса. С этого момента только наличие аллергии на пенициллин может заставить обратиться к другим антибиотикам - препаратам резерва. Самое поразительное, что за полвека применения пенициллина во всем мире бледная трепонема сохранила к нему высокую чувствительность.

При превентивном(предупредительном) лечении лекарственные средства(ЛС) выбора:

Другие ЛС:

Самым предпочтительным из перечисленных методов превентивного лечения является однократная инъекция бензатина бензилпенициллина (ЛС длительного действия), т.к. неудач при этом не описано, а переносимость хорошая.

Лечение при первичном сифилисе.

ЛС выбора:

Другие ЛС:

Применение всех описанных ЛС при первичном сифилисе одинаково эффективно, поэтому выбор препарата должен совершаться с учетом переносимости лечения больным. Как правило, ЛС выбора становится бензатина бензилпенициллин (ЛС длительного действия). 

Препараты средней длительности действия (бензилпенициллина новокаиновая соль и прокаин) и водорастворимую форму бензилпенициллина короткого действия (натриевую соль) используют при необходимости проведения лечения в условиях стационара. Это касается подростков, пожилых и соматически отягощенных больных либо пациентов с серъезными осложнениями первичной сифиломы (выраженный фимоз, гангрена).

Лечение при вторичном сифилисе и раннем скрытом сифилисе

ЛС выбора:

Другие ЛС:

При вторичном и раннем скрытом сифилисе выбор препарата зависит от давности заболевания: чем больше длительность инфекции от момента заражения до начала лечения, тем менее целесообразно применение ЛС длительного действия или комбинированного состава и тем более обоснованно использование препаратов средней длительности действия (бензилпенициллина новокаиновая соль и прокаин) в амбулаторных условиях и водорастворимой формы формы бензилпенициллина короткого действия (натриевая соль) в условиях стационара.

Это связано с фармакокинетикой препаратов: ЛС длительного действия после в/м введения в рекомендуемых дозах дает длительно сохраняющуюся, но низкую концентрацию пенициллина в крови (пиковая концентрация пенициллина составляет около 0,1 - 0,2 мкг/мл, в дальнейшем происходит постепенное снижение концентрации ЛС до 0,05 - 0,06 мкг/мл к 7-м сут), что лишь незначительно превышает минимальный трепонемный уровень (равный 0,018 мкг/мл). 

Концентрация пенициллина в крови после введения ЛС средней продолжительности действия - на порядок выше (пиковая концентрация - до 3.5 - 4.5 мкг/мл, через 1 сут - 1.0 - 1.5 мкг/мл), а водорастворимого пенициллина - еще в несколько раз выше (пиковая концентрация - до 13 мкг/мл, со снижением через 6 часов до 0,36 мкг/мл).

При давности заболевания до 6 мес можно назначать ЛС длительного действия с тем расчётом, что его эффективность будет примерно равна эффективности ЛС средней длительности действия и водорастворимой формы бензилпенициллина.

При давности инфекции от 6 до 12 мес случаев серорезистентности либо серологических рецидивов будет больше при использовании ЛС длительного действия. В этих случаях выбор может обусловливаться жизненной ситуацией пациента, возможностью или невозможностью для него ежедневно являться на инъекции, а в части случаев - режимом работы лечебного учреждения. Хотя препараты средней продолжительности действия (или в их отсутствие - водорастворимая форма бензилпенициллина) предпочтительнее, назначение ЛС длительного действия в такой ситуации все же возможно.

При давности инфекции боле 1 года лечение ЛС длительного действия повышает риск неблагоприятного исхода (по нашым данным, до 15,7% по сравнению с применением ЛС средней продолжительности действия и водорастворимых форм бензилпенициллина), в основном серорезистентности, поэтому целесообразно назначение ЛС средней продолжительности действия или водорастворимой формы бензилпенициллина короткого действия.

Таким образом при наличии у пациента поздних проявлений вторичного сифилиса (алопеция, лейкодерма, гипертрофические папулы и широкие кондиломы), при скудости клинических проявлений, также свидтельствующей о большой длительности инфекции, назначения ЛС длительного действия следует избегать. Больные вторичным сифилисом, находящиеся в стационаре (в т. ч. лица со злокачественным течением сифилиса, с пустулёзными сифилидами, а также соматически отягощённые должны получать лечение водорастворимой формой бензилпенициллина или ЛС средней продолжительности действия.

Лечение при скрытом позднем сифилисе.

Все сказанное выше еще более актуально в отношении скрытого сифилиса. При скрытом сифилисе с давностью инфекции более 6 мес, а особенно свыше 1 года, лечение ЛС длительного действия проводить не следует. Рекомендуемые препараты - ЛС средней продолжительности действия или водорастворимая форма бензилпенициллина короткого действия:

Следует учесть, что длительность заболевания при скрытой форме сифилиса определить особенно трудно. Если нет несомненных анамнестических доказательств определенного срока заражения, можно легко принять поздний скрытый сифилис за ранний, а в этом случае терапия ЛС длительного действия практически бесперспективна в плане получения отрицательных результатов серологических реакций. Следует также иметь ввиду, что ни увеличение числа инъекций, ни сокращение интервалов между ними (обычно это касается ЛС длительного действия) не повышают эффективности лечения. Напротив, у больных, получивших сверхмассивное лечение, нередко развивается серорезистентность.

Лечение при раннем висцеральном сифилисе

Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением терапевта:

Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в т.ч. по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.

Лечение при позднем висцеральном сифилисе

Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим терапию с учетом поражения того или иного органа:

Затем:

или

+ (через 2 нед)

Лечение при третичном сифилисе

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для позднего висцерального сифилиса.

В отсутствие сопутствующих висцеральных поражений лечение проводится по следующим схемам:

 

Лечение при раннем нейросифилисе

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется совместно с невропатологом и дерматовенерологом на основании тяжести и локалицации поражения:

Лечение при позднем нейросифилисе.

Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения  больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении 2 курсов лечения вместо одного (с перерывом 2 нед), с последующим определением состава СМЖ через 6 мес. При выявлении патологических изменений провдится еще один курс лечения.

Использование преднизолона в начале терапии показано при прогрессивном параличе, т.к. в данном случае на фоне терапии возможно обострение психотической симптоматики:

Отдельного внимания заслуживает методика лечения по поводу гумм головного или спинного мозга. При этом применение преднизолона в сочетании с терапией бензилпенициллином показано в течение всего первого курса лечения (2 нед), т.к. способствует повышению эффективности:

Затем через 2 нед:

Лечение при непереносимости пенициллинового ряда

При непереносимости препаратов Бензилпенициллина применяются так называемые препараты резерва.

Наиболее рационально применение полусинтетических пенициллинов:

Из препаратов цефалоспоринового ряда рекомендуется цефалоспорин 3-го поколения - цефтриаксон. Препарат хорошо проникает в органы, такни и жидкости организма, в частности спинномозговую:

В тяжёлых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализированный менингит) возможно в/в введение ЛС:

В редких случаях возможно развитие перекрёстной аллергии с ЛС пенициллинового ряда.

Возможно также применение ЛС тетрациклинового ряда:

Следует обратить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата (6 часов).

У беременных при непереносимости всех пенициллиновых препаратов и цефтриаксона возможно назначение макролидов:

Эритромицин не проникает через плаценту, поэтому ребенка после рождения необходимо пролечить ЛС пенициллинового ряда.

Лечение сифилиса при беременности.

В настоящее время в связи с  наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказания психологической поддержки беременной.

Превентивное лечение и фармакотерапия при  первичном сифилисе:

Лечение при вторичном и скрытом раннем сифилисе:

При непереносимости лекарственных средств пенициллинового ряда беременным в качестве альтернативной терапии показано применение  полусинтетических пенициллинов, цефтриаксона или эритромицина (см. "Лечение при непереносимости ЛС пенициллинового ряда").

Лечение сифилиса у детей.

Профилактическое лечение (профилактика врожденного сифилиса).

Показания к профилактическому лечению детей включают:

  1. отсутствие лечения;
  2. поздно начатое (после 32-й недели беременности) или неполноценное специфическое лечение матери;
  3. отсутствие профилактического лечения матери, если оно было показано.

Применение отечественных лекарственных средств прологированного действия у детей до 2 лет не рекомендуется.

Детям с непереносимостью пенициллина нередко удается провести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продолжительность лечениея, что и при применении растворимого бензилпенициллина с профилактической целью:

Возможно также применение цефалоспоринов:

Применение препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет противопоказано.

Лечение при раннем врожденном сифилисе (манифестном и скрытом).

При наличии патологических изменений в СМЖ(спинно-мозговой жидкости) либо в тех случаях, когда соответствующий анализ не проводился:

У доношенных детей в отсутствие выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) и при отсутствии патологии в ликворе специфическое лечение может проводиться ЛС длительного действия:

Каждая доза делится пополам и вводится в 2 ягодицы.

При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полусинтетические пенициллины:

При непереносимости всей группы пенициллинов целесообразно применение цефалоспоринов:

Лечение при позднем врожденном сифилисе.

Серорезистентность и дополнительное лечение

Серорезистентность - это стойкое сохранение положительных результатов нетрепонемных тестов (РСК, МРП) после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. О серорезистентности говорят в тех случаях, когда в течении года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МРП остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение.

Если через год после полноценного лечения результаты РСК и/или МРП по-прежнему положительные, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности с резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серологических реакций, а наблюдение продолжают еще 6 мес. Если в течении этого времени позитивность нетрепонемных тестов продолжает снижаться, наблюдение можно продолжить еще 6 мес. В отсутствие дальнейшего улучшения исследуют состав СМЖ и назначают дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учётом динамики серореакций в сроки о т 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно.

Дополнительное лечение должно проводиться по методикам обеспецивающим достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в крови. Поэтому предпочтительно применение растворимых форм бензилпенициллина или ЛС средней продолжительности действия либо цефтриаксона.

В отсутствие патологических изменений в СМЖ лечение проводят по следующей схеме:

Лечение натриевой и новокаиновой солями безилпенициллина проводится в стационарных условиях, другими ЛС - амбулаторно.

В случае выявления патологических изменений в СМЖ лечение проводится как при раннем нейросифилисе (см. "Лечение при раннем нейросифилисе").

Лечение по поводу серорезистентности у детей проводят аналогично терапии у взрослых, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка.

Клинико-серологический котроль после окончания лечения.

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после окончания лечения.

Больные первичным серонегативным сифилисом должны находится под наблюдением также в течении 3 мес.

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РСК или МРП, должны находиться под наблюдением до полного изменения этих результатов на отрицательные, а затем еще в течении 6 ме6с (в течение которых необходимо провести 2 обследования). Длительность клинико-серологического контроля определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.

Для больных поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения нередко остаются положительными, должны находится под наблюдением не менее 3 лет. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе наблюдения РСК (МРП) исследуют 1 раз в 6 мес в течении второго и третьего года. Специфические серологические реакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИБТ) выполняют 1 раз в год.

 Больные нейросифлисом, независимо от стадии, должны находится под наблюдением в течении трех лет. Результаты леченеия контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, а также с помощью оценки состава СМЖ, которые регулярно повторяют. Первое котрольное исследование СМЖ следует провести через 6 мес после окончания лечения; при наличии в ней патологических изменений (с учетом результатов серологических реакций) необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор, пока патологические изменения в СМЖ сохраняются). Уровень белка в СМЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса лечения.

Дальнейший контроль состояния СМЖ проводится 1 раз в 6 мес в течении 3 лет с момента установления диагноза. Стойкая нормализация состава СМЖ, даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учета.

Дети, родившиеся от больных матерей, но сами не страдающие врожденным сифилисом, подлежат наблюдению в течении 1 года независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет.

Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 мес и включает осмотр педиатра, консультацию невропатолога, окулиста, оториноларинголога, серологические тесты - РСК (МРП), РИБТ, РИФ. Если результаты этих тестов отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учёта. Если в 3-месячном возраст выявлены какие-либо патологические изменения или получены положительные результаты серологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-, 9- и 12- месячном возрасте.

Дети получавшие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль в течении 3 лет.

Детям, получавшим лечение по поводу приобретённого сифилиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым.

При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию у терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога; целесообразно провести спинномозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью заболевания свыше 6 мес.

Снятие с учёта.

По окончании наблюдения проводится полное серологическое, включающее РСК (МРП), РИБТ, РИФ или РПГА и ИФА, и клиническое обследование больных с участием дерматовенеролога, терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога.

Исследование СМЖ при снятии с учёта показано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса, в т.ч. бессимптомного.

При снятии с учёта детей, получавших терапию по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и выполнение указанных выше серологических реакций. При наличии у детей в анамнезе патологических изменений СМЖ ее исследование необходимо повторить.

В качестве критериев излеченности можно рассматривать:

К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания больные сифлилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение - после регресса клинических симптомов заболевания.

Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретённого сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.

Оценка эффективности лечения.

Эффективность лечения зависит от времени, прошедшего с момента инфицирования до начала лечения, и его адекватности. Оценка эффективности лечения должна соотноситься с прогнозом при различных формах заболевания.

При первичном и вторичном сифилисе лечение считается эффективным, если клинические проявления полностью регрессируют, результаты нетрепонемных серологических тестов становятся отрицательными, трепонемных тестов - отрицательными или же регистрируется снижение их титров.

При скрытом раннем сифилисе успешность лечения определяется такими же лабораторными изменениями.

При раннем нейросифилисе эффективная терапия приводит к полному или частичному регрессу клинических проявлений, однако нередко остается стойкий неврологический дефект. Эффективная терапия обеспечивает санацию ликвора.

При поздних формах сифилиса негативация серологических тестов маловероятна. В то же время клинические проявления заболевания при третичном сифилисе полностью регрессируют, а при позднем висцеральном сифилисе и нейросифилисе регрессируют обычно не полностью, но прекращается их прогрессирование.

Осложнения и побочные эффекты лечения.

При поздних проявлениях вторичного или скрытого сифилиса с давностью инфекции более 6 мес, а также при наличии изменений в спинно-мозговой жидкости назначение лекарственных средств длительного действия повышает частоту развития серорезистентности и других осложнений.

Использование ЛС длительного действия вместо растворимых форм пенициллина или ЛС средней продолжительности действия во время беременности повышает риск внутриутробной передачи инфекции и развития врожденного сифилиса.

Необоснованное увеличение доз антибиотиков и сокращение интервалов между их введениями снижает эффективность лечения и ведет к развитию серорезистентности.

Прогноз.

Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента инфицирования до начала лечения: с увеличением этого срока возрастает возможность сохранения положительных результатов серологических тестов на длительное время, иногда пожизненн; возрастает также риск развития рецидивов заболевания - клинических и серологических. Начало лечения при давности инфекции до 6 месяцев обеспечивает благоприятный прогноз (частота неэффективности терапии составляет около 1-3%). При длительности заболевания от 6 мес до 2 лет она увеличивается до 10-15%. При лечении больных поздними формами сифилиса результаты серологических тестов, как правило, не становятся отрицательными никогда, хотя может отмечаться снижение их титров и степени позитивности.

 

книги о сифилисе